除了用药提醒，陈彦如还开出了“生活处方”：要注意休息，尽量做到低盐低陷饮食，每天要监测血压，并将数据上传到该科室脑卒中慢病管理小程序。

“控制血压很关键哟，如果控制得不好，我从小程序后台能看到，那就要及时调药。”陈彦如细心地叮嘱道。

陈彦如所说的这些都会记录在龚立的脑卒中慢病管理档案中，这也得益于该科室建立的线上线下一体化慢病管理模式。据介绍，该管理模式是针对院后的脑血管疾病专病管理，医护人员将为接诊的每位患者建立脑卒中慢病管理档案，内容包括卒中诊断、二级预防用药方案、危险因素控制情况等，并由卒中专病护士管理保存，作为患者复诊随访的基线资料；依托小程序及微信群建立线上慢病管理系统，对患者进行血压、血糖监测，健康科普宣教，医患交流及问题咨询解答、随访提醒等；开设脑血管病专病门诊，在脑卒中后1个月、3个月、6个月、1年等关键时间节点进行规范化随访及健康指导。

重医附二院神经内科主任陈阳美说，做好脑卒中患者慢病管理一方面可以极大限度降低卒中复发风险，提高患者生活质量；另一方面有利于确定残余复发风险，探索影响脑卒中复发的未知因素，推动临床科研开展。

开展脑血管疾病高风险人群筛查及干预

在院前、院中环节，医院又是怎么做的？据陈阳美介绍，在院前环节，该科室联合体检中心，开展脑血管疾病高风险人群筛查及干预，即基于体检结果，筛选出高危人群，并推荐至脑血管病专病门诊制定一级预防方案。

该院还建立了区域专科联盟，对于在基层医院不能得到有效救治的大动脉闭塞性卒中患者，将迅速转诊至重医附二院，从而缩短患者救治时间，降低致死致残率。

在院中环节，则打造快速响应、多学科一体化的卒中绿色通道、功能齐全的综合卒中病房和“一站式”脑卒中急救及再灌注治疗流程。

“脑血管疾病虽是常见病、多发病，但也有相当部分病例病因复杂、疑难少见，因此我们建立了脑血管病多学科诊疗团队（MDT），以提高疑难危重脑血管病的诊治水平及效果。”陈阳美表示，目前，医院已建立起MDT会议制度和会诊机制，为患者提供个体化诊疗服务。

人文关怀贯穿专病管理体系建设

“脑血管疾病专病管理体系建设，也是为了给患者更多的人文关怀。”陈彦如说，比如在重医附二院脑血管病健康管理群里，该科室医护人员会为患者解惑答疑，在做好健康管理的同时，也让患者感受到医院的人文关怀。

以陈彦如为例，她在工作之余就会抽空回答群里患者的问题，“你看，这名患者就在问伊洛尤单抗今天打了后面还需不需要打，其实，患者在生活中总会遇到一些小问题，弄不明白，但为此跑一趟医院又费时费力，所以我们就想尽量从细节方面为患者多做一点。”陈彦如说。

此外，对不会使用微信及智能手机的老年患者，科室医护人员会制作纸质版患者慢病管理手册，内容与线上档案一致。

推动全市脑血管疾病防治关口前移

在日前公布的省级心脑血管疾病防治技术牵头单位名单中，省级脑血管疾病防治技术牵头单位落户重医附二院。

“这给我们提出了更高的要求。”陈阳美表示，其将会同有关医疗卫生机构，落实我市脑血管疾病防治相关工作任务；开展脑血管疾病早期筛查和早诊早治，强化脑血管疾病同防同治，推动全市脑血管疾病防治关口前移；开展脑血管疾病防治专业技术培训，推广适宜防治技术，促进我市脑血管疾病防治能力不断提升。

此外，加强脑血管疾病综合监测，为我市心脑血管疾病防治工作评估提供技术支撑，并提升公众脑血管疾病的主动防控意识和相关防控技能。